Définition de la cicatrisation : mécanisme physiologique complexe de réparation des tissus.

Cause : plaie cutanée.

Objectif : reconstitution des composants de la matrice extracellulaire (MEC), restauration des structures et des capacités fonctionnelles du derme et de l’épiderme.

Processus : succession de phases dynamiques, incluant :

  • Hémostase et formation d’un caillot fibrinoplaquettaire,
  • Réponse inflammatoire,
  • Formation du tissu de bourgeonnement, qui sert de tissu de remplissage, avec angiogénèse, mobilisation des fibroblastes dermiques et néo-synthèse d’une nouvelle matrice extracellulaire,
  • Réépithélialisation,
  • Et enfin, remodelage tissulaire.

 

Les différentes phases de cicatrisation :

La phase inflammatoire

Elle commence immédiatement et dure de quelques heures à quelques jours : le caillot formé à la suite de la rupture des vaisseaux sanguins couvre la plaie et forme une matrice extracellulaire provisoire composée de fibrine et de fibronectine. Elle fait office de guide à la migration cellulaire.

Les plaquettes sécrètent et activent des médiateurs afin de recruter les cellules inflammatoires (polynucléaires neutrophiles et macrophages), les fibroblastes et les cellules endothéliales. À la fin de la phase inflammatoire, le saignement est contrôlé et le lit de la plaie est propre.

 

Pour en savoir plus :

À la suite d’une plaie cutanée, les cytokines et les facteurs de croissance, libérés au cours de l’agrégation plaquettaire et par les cellules endommagées activent la réponse inflammatoire locale. Les polynucléaires neutrophiles sont très rapidement attirés vers le site grâce au signal chimiotactique émis par les cytokines libérées sur le site de la plaie.

Ils pénètrent les tissus par diapedèse leucocytaire et réalisent la phagocytose des bactéries présentes dans la plaie. Les tissus endommagées sont composés de fragments cellulaires, de composés fibrillaires et de remplissage constituant la Matrice ExtraCellulaire (MEC) : collagène, élastine, gélatine, fibronectine, protéoglycanes, etc.

C’est également au cours de la réponse inflammatoire que l’organisme va éliminer physiologiquement les fragments de tissu de la matrice lésée avant de reformer une nouvelle matrice au cours de la phase de bourgeonnement. Les Métallo-Protéases Matricielles (MMP) constituent une famille d'endopeptidases Zinc dépendantes capables de dégrader la matrice extracellulaire par hydrolyse enzymatique de ses composés protéiques [1].

Du fait de leur rôle de nettoyage, ce sont principalement les polynucléaires neutrophiles qui synthétisent les MMP. Ces MMP sont : les collagénases de neutrophile (MMP1 et MMP8), les gélatinases (MMP2 et MMP9), ou la stromélysine, également connue sous le symbole MMP3 (présentant une spécificité pour les Glucosaminoglycanes ou GAG) [2]. Afin de protéger les tissus sains d’une activité excessive des protéases, un mécanisme de contrôle physiologique empêche une libération excessive prolongée de MMP dans la matrice. Ce mécanisme de contrôle fonctionne grâce à la synthèse d’inhibiteurs de protéases ou de TIMPs (Tissue Inhibitors of Metalloproteinases – Inhibiteurs tissulaires de Métallo-Protéases).

 

La phase de bourgeonnement


 Après élimination des déchets tissulaires contus et dévitalisés sous l’action des MMPs la reconstitution d’une nouvelle matrice extracellulaire s’opère grâce au bourgeonnement. Celui-ci démarre rapidement, avec la prolifération de cellules endothéliales et de fibroblastes pour former les nouveaux vaisseaux sanguins et réaliser la synthèse de la nouvelle matrice extracellulaire. Ensuite, les fibroblastes acquièrent la morphologie et les caractéristiques biochimiques des cellules musculaires lisses, pour devenir des myofibroblastes. Ce phénomène de différenciation essentiel se produit sous l’effet des cytokines et des facteurs de croissance libérés au cours de la phase précédente.

Les myofibroblastes sont les principales cellules responsables de la synthèse de la matrice extracellulaire et contribuent à la réorganisation de cette matrice, avec la contraction de la plaie. La matrice extracellulaire joue un rôle régulateur important puisque certains facteurs peuvent y être stockés sous une forme latente et être ensuite activés au moment de leur libération.

Pour en savoir plus :

Au cours de la phase de bourgeonnement, l’initialisation de la reconstruction tissulaire implique la mobilisation et la multiplication des cellules dermiques – fibroblastes – et le déclenchement d’une activité marquée visant à synthétiser les composés d’une nouvelle matrice extracellulaire.

Cette phase est activée très rapidement, au moment des phases d’adhésion/agrégation plaquettaires, avec la libération de facteurs de croissance tels que : le PDGF (Platelet Derived Growth Factor – Facteur de croissance dérivé des plaquettes), l’EGF (Epidermal Growth Factor – Facteur de croissance épidermique), et le TGF-ß (Transforming Growth Factor –ß) responsables de l’initialisation de la stimulation fibroblastique.

Par la suite, pendant la phase aigüe de l’inflammation, les cellules immunocompétentes – cellules polymorphonucléaires – prennent le relais pour, à leur tour, synthétiser les TGFß, EGF et bFGF (basic Fibroblast Growth Factor).

Ces facteurs de croissance continuent à stimuler la migration des fibroblastes et des cellules épithéliales ainsi que leur multiplication. Le nombre de cellules augmente dans le tissu de bourgeonnement, ce processus s’accompagne de la néo-synthèse concomitante des protéines de la matrice extracellulaire et des néocapillaires.

 

La phase de réépithélialisation

C’est cette phase qui permet la fermeture de la plaie. Elle survient à la suite de la migration des cellules épithéliales depuis les bords de la plaie et les appendices épidermiques.

La différenciation des kératinocytes conduit ensuite à la restauration de la fonction protectrice de l’épiderme.

 

Pour en savoir plus :

L’épithélialisation est la dernière étape du processus de cicatrisation, et conduit à la fermeture de la plaie. Les kératinocytes de la couche basale de l’épiderme se divisent et migrent de façon centripète depuis les bords de la plaie vers le centre de la plaie. Certains facteurs, tels que la régularité de la surface de la plaie ou la présence de fibronectine ou de protéines responsables de l’adhésion cellulaire, jouent un rôle essentiel dans cette étape migratoire du fait de la contigüité des kératinocytes. Une fois l’intégrité du derme restaurée, le processus continue avec la différenciation des kératinocytes, conduisant à la reformation d’un épiderme stratifié opérationnel.

 

La dernière phase : le remodelage

Cette phase dure plusieurs mois et conduit à la cicatrice proprement dite. Elle commence précocement, lors de la formation du tissu de bourgeonnement, avec la réorganisation progressive de la matrice sous l'influence des myofibroblastes : ces cellules contractent les faisceaux de microfilaments reliés à la matrice extracellulaire, provoquant une augmentation de la densité du réseau de collagène et la contraction de la plaie.

Deux nouveaux composés sont alors sécrétés afin d’accroître la densité de la matrice et de la stabiliser. La proportion des différents types de collagène est modifiée : la proportion du collagène de type I augmente, alors que celle de collagène de type III diminue (de 30 % à 10 %). La densité cellulaire des myofibroblastes diminue par apoptose, laissant place aux fibroblastes qui synthétiseront une matrice extracellulaire de meilleure qualité, plus résistante aux forces mécaniques.

Pour en savoir plus :

Une fois que la substance cutanée a été totalement reconstruite, avec l’achèvement de la formation du derme et de l’épiderme, la phase de remodelage cicatriciel suit. Cette phase conduit à la restauration de l’architecture cellulaire et fibreuse préexistante, avec une localisation spécifique garantissant l’optimisation des capacités fonctionnelles requises pour la nouvelle intégrité tissulaire.



Les retards de cicatrisation et leurs conséquences

Le délai nécessaire pour une cicatrisation complète des plaies présentant un risque de cicatrisation retardée est très variable selon les études.

Cependant, il a été observé que pour certaines plaies, ce délai est anormalement prolongé, en dépit d'un traitement étiologique bien mené et correctement suivi. En ce qui concerne les cas les plus critiques, il est possible qu’une cicatrisation complète ne soit jamais obtenue.

Ces facteurs de risque de cicatrisation retardée ne sont pas des facteurs anodins. Ils peuvent conduire à une évolution défavorable de la plaie, particulièrement en termes d’infection développement infectieux. Ils ont également un impact négatif sur la qualité de vie des patients, et induisent des dépenses de santé.


Les facteurs retardant la cicatrisation

Un certain nombre de facteurs locaux et systémiques ont progressivement été identifiés, permettant ainsi de prédire les plaies présentant un risque important de cicatrisation retardée et les patients prédisposés à ce problème.

Des facteurs de risque ont été identifiés afin d’évaluer le risque que la plaie connaisse une cicatrisation retardée et bien sûr, plus il y a de facteurs de risque, plus le risque est important.